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FEHLERTEUFEL

 

In den vergangenen 18 Monaten ist eine komplett überarbeitete Rahmenempfehlung für den ambulanten Bereich der Ergotherapie nach § 125 SGB V zwischen dem DVE und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SV) verhandelt worden. Hierüber hat der DVE an dieser Stelle und bei weiteren Gelegenheiten schon unterschiedlich informiert. Der Rahmenempfehlungstext ist im Mitgliederbereich einsehbar. DVE-Mitglieder erhalten in diesen Tagen zusätzlich ein ausführliches Info-Schreiben per Post.

Nachfolgend eine Kurzübersicht über die wesentlichen Punkte. Neben etlichen Klarstellungen im eigentlichen Rahmenempfehlungstext sowie einer Anlage für die Prüfpflicht findet mit der neuen Leistungsbeschreibung für den ambulanten Bereich erstmalig eine umfassende Anpassung an die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) statt. Zudem werden Teilhabeaspekte berücksichtigt und explizit erwähnt.

Sie ist nun zum 1. Mai 2016 in Kraft getreten – und muss zunächst noch in die einzelnen Verträge auf Bundes- und Landesebene verhandelt werden, um unmittelbare Geltung für Sie als Praxisinhaberin oder Praxisinhaber zu entfalten.

Hier das Wichtigste im Überblick

  • Die Rahmenverträge mit den Krankenkassen bleiben so lange unverändert, bis wir eine aktualisierte Fassung vereinbart haben. Selbstverständlich werden wir Sie dann benachrichtigen.
  • Die Leistungsbeschreibung (Anlage 1) wird Teil jedes Rahmenvertrages des DVE, das wird nach und nach bei allen Kassen umgesetzt werden. Sie wird dabei nicht verändert – Sie können also die Leistungsbeschreibung bereits jetzt umsetzen, z. B. um ergotherapeutischen Indikationen und Therapieziele in ICF-Sprache für Mitteilungen an die Ärzte zu formulieren.
  • Die in Anlage 2 fixierte Fortbildungsverpflichtung muss zunächst noch mit den Kassen vereinbart werden. Fakt ist jedoch, dass bereits seit Oktober 2008 bundesweit für alle Praxen die Fo-Bi-Pflicht gegenüber dem vdek (Ersatzkassen) gilt.
  • Die Vereinbarung zur Verordnung und Abrechnung wird (wie Anlage 1) ebenfalls unverändert in alle Vertragswerke übernommen. Aber: Solange dies noch nicht der Fall ist, gelten die entsprechenden Regelungen in den Rahmenverträgen weiter – und natürlich ggf. Ihre individuellen Absprachen mit den Kassen.

Rahmenempfehlungstext

Folgendes wurde unter anderem bei der Rahmenempfehlung neu vereinbart:

  • Klarstellungen bezüglich der Mitarbeitermeldung
    Hier wurde der Aufwand für die Praxisinhaber deutlich reduziert. Sie müssen von sich aus neue Mitarbeiter nur dann melden, wenn sich die Anzahl der Vollzeitäquivalente (Zahl, die angibt, wie viele Vollzeitstellen sich rechnerisch bei einer gemischten Personalbelegung mit Teilzeitbeschäftigten ergeben) ändert oder die fachliche Leitung wechselt. Ansonsten muss die Praxis nur auf Aufforderung der Krankenkasse eine Mitteilung machen.
  • Aufnahme der Unterbrechungsgründe
    Die bisherige Regelung der Rahmenempfehlung war unpräzise, und sie wurde in den meisten Rahmenverträgen schon mit konkreten Unterbrechungsgründen konkretisiert. Der Rahmenempfehlungstext enthält nun eine explizite Aufzählung der Unterbrechungstatbestände.
  • genauere Definitionen bei Themen wie Frequenz, Quittierungen, Zuzahlungen usw.
    So wird ausdrücklich geregelt, dass Unterbrechungen nicht als Abweichung von der Frequenz zu betrachten sind. Und es finden sich Aussagen darüber, dass weder die Analyse des ergotherapeutischen Bedarfs noch die Übermittlungsgebühr von den Patienten quittiert werden muss, ebenfalls haben wir geklärt, welche Leistungen zuzahlungspflichtig sind und welche nicht.
  • Genehmigungsverfahren
    Wenn sich beim Genehmigungsverfahren etwas ändert, müssen die Krankenkassen min. drei Monate vorher den DVE informieren. In der Heilmittel-Richtlinie ist nur geregelt, dass die Krankenkasse der Kassenärztlichen Vereinigung Bescheid sagen muss, eine Frist gibt es dort nicht. Aufgrund der schlechten Erfahrungen mit einigen Krankenkassen wurde dieser Passus vereinbart, damit sich die Praxen auf das Genehmigungsverfahren einrichten können und keine Absetzungen erleiden müssen.

Anlage 1 Leistungsbeschreibung Ergotherapie

Die ebenfalls vereinbarte Leistungsbeschreibung kann das Potenzial der Ergotherapie auch für eine zeitgemäße Patientenversorgung noch besser verdeutlichen. Diese Anlage wird bundesweit ohne grundlegende Veränderungen in die Rahmenverträge übernommen werden, so dass es keine Abweichungen in einzelnen Regionen geben wird.

Neben der bekannten Anpassung an die ICF und Teilhabeorientierung wurden u. a. folgende Änderungen vorgenommen:

Redaktionell überarbeitet z. B. Behandlung durch Therapie ersetzt

  • „Befunderhebung“ wird zukünftig „Ergotherapeutische Diagnostik“ genannt
  • „Funktionsanalyse“ wird nun „Analyse des ergotherapeutischen Bedarfs“
  • Erwähnung der (isolierten) Beratung der Bezugspersonen in der Therapie
  • Anhebung der Gruppengröße auf bis zu 6 Personen
  • Präzisierung des Berichts/Mitteilung an die Ärztin/den Arzt
    Die Struktur/Systematik der Leistungsbeschreibung bleibt bestehen, auch wurden keine neuen Leistungspositionen vereinbart bzw. wurden alle bisherigen beibehalten. Die bestehenden Maßnahmen bilden das Leistungsspektrum der Ergotherapie in der ambulanten Versorgung durch die Krankenkassen vollumfänglich ab. Die Regelbehandlungszeiten wurden beibehalten, so dass sich in den terminlichen Abläufen vor Ort in den Praxen nichts ändern muss.

Im Vergleich der ergotherapeutischen Indikationen, Ziele und Leistungsinhalten wird die ICF-Orientierung deutlich: Waren bislang die Schädigungen und Fähigkeitsstörungen im Fokus, werden nun ICF-konform die Schädigungen von Körperfunktionen und –strukturen genannt, gänzlich neu ist die Berücksichtigung der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und Teilhabe.

Anlage 2 Fortbildung im Bereich Ergotherapie

Viele Regelungen wurden aus der bestehenden Anlage übernommen, so vor allem die bisherigen 60 Fortbildungspunkte, die in vier Jahren zu sammeln sind, und auch die Liste der anerkennungsfähigen Fortbildungen gilt unverändert weiter.

  • Aufgenommen wurde ein Passus, der die Nutzung moderner Kommunikationsmedien ermöglicht.
  • Neu geregelt werden Fortbildungen, die bisher auf Seiten der Kassen umstritten waren oder in der bisherigen anrechnungsfähigen Liste fehlten, wie beispielsweise Fortbildungen, die eindeutig der Gesundheitsförderung und Prävention zuzuordnen sind oder die andere Leistungsbereiche/ Kostenträger betreffen – diese werden mit bis zu 30 Punkten im 4-Jahres-Betrachtungszeitraum anerkannt.
  • Nicht anrechnungsfähige Fortbildungen wurden zur Klarstellung um einige Punkte erweitert (z.B. Wellness oder Webcasts.)
  • Es fehlen noch Regelungen zu Schiedsverfahren bei strittigen Fortbildungen, z. B. durch einen Fortbildungsausschuss.
    Zu beachten ist hierbei, dass die Fortbildungspflicht bereits seit 2008 bei den Ersatzkassen gilt, und zwar bundesweit für alle Praxisinhaber und fachlichen Leitungen. Nicht zu unterschätzen ist letztlich vor allem, dass die Rahmenempfehlung nach Umsetzung in die regionalen Verträge zu einer größeren bundesweiten Einheitlichkeit, auch zwischen den einzelnen Krankenkassen, führen wird.

Anlage 3 Vorgaben für die notwendigen Angaben der Heilmittelverordnung sowie einheitliche Regelungen zur Abrechnung für Maßnahmen der Ergotherapie

Relevant ist vor allem auch die „Anlage 3“, die die Bestandteile der Verordnung näher definiert und beschreibt, welche Fehler/Auslassungen von wem auf welche Weise korrigiert werden können. Grundsätzlich gilt, dass Korrekturen zu ermöglichen, Totalabsetzungen aufgrund formeller Fehler zu vermeiden und die Abrechnungen fair durchzuführen sind.

Auch wenn eine Verordnung fehlerhaft ist, so ist sie doch vorläufig gültig und mit der Behandlung kann begonnen werden. Damit die Kasse auch bezahlt, müssen diese Fehler jedoch bis zur Abrechnung behoben werden. Hier sieht die Anlage 3 in einem Katalog von a) bis p) zu jedem Bestandteil der Verordnung vor, wie Fehler verbessert werden können.

Beispiele

  • Der Indikationsschlüssel ist grundsätzlich mit 3 Stellen einzutragen. Sind aber alle 4 vorgesehenen Kästchen ausgefüllt, ist das unbeachtlich („SB1a“). Hier muss also gar nichts verbessert werden, die Kasse zahlt trotz des Fehlers.
  • Bei einer Verordnung außerhalb des Regelfalls fehlt die Begründung. Wenn die Krankenkasse auf Genehmigungen verzichtet hat, muss die Begründung nicht nachgetragen werden. Da die weitaus meisten Kassen das Genehmigungsverfahren nicht durchführen, bedeutet dies eine Erleichterung für Ärzte und Praxen.
  • Sofern auf der ärztlichen Verordnung die Verordnungshöchstmengen je Erst- und Folge-Verordnung bzw. je Verordnung außerhalb des Regelfalls überschritten werden, kann der Heilmittelerbringer maximal so viele Therapieeinheiten abrechnen, wie nach der HeilM-RL zulässig sind. Die Änderung der Verordnung ist nicht erforderlich.
  • Doch auch noch im Abrechnungsverfahren können die Krankenkassen, insb. bei formalen Fehlern auf der Rückseite, Korrekturen ermöglichen.
  • Die Krankenkasse gerät beim Verstreichen lassen der Zahlungsfrist gleich in Verzug. Zinsen und die Mahnpauschale müssen zwar von den Praxen geltend gemacht werden, sind dann aber mit der nächsten Abrechnung von der Kasse zu zahlen.
    Wir sind sicher, dass mit dieser Anlage und der notwendigen Sorgfalt auf Kassen- und Praxenseite viele Absetzungen der Vergangenheit angehören werden. Die Anlage 3 muss zunächst noch Bestandteil der Rahmenverträge werden, sie gilt dann aber für alle Krankenkassen, ohne dass es noch umständlicher Verhandlungen dazu bedarf.

Fazit

Mit dieser neuen Rahmenempfehlung wird das Potenzial der Ergotherapie vor allem durch die überarbeitete Leistungsbeschreibung deutlich gestärkt. Die Aufnahme der ICF ermöglicht es, die Indikationen, Ziele und Wirkungen der Ergotherapie noch besser zu formulieren. Sicherlich gelten auch weiterhin die oftmals engen Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie, dennoch findet damit erstmals ein Schritt hin zu mehr Alltags- und Teilhabeorientierung für die ambulante Patientenversorgung statt, die für andere Bereiche im Gesundheitswesen richtungsweisend sein werden. Aber auch der Rahmenempfehlungstext selbst sowie die getroffenen Klarstellungen der Anlage 3 für die notwendigen Angaben auf der Verordnung können dazu beitragen, vieles im Therapiealltag sowohl für Therapeuten als auch Patienten einfacher und transparenter zu gestalten.